天津11选5任选基本走势:邵陽城鎮職工醫保政策規定  

時間:2019-07-16

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邵陽城鎮職工醫保政策規定
    一、參保人員如何到市直定點醫療機構就診,突發性危重病如何處理?
l、普通門診
憑本人《醫療保險醫療手冊》和醫保IC卡到定點醫療機構門診就診,用現金或醫保IC卡支付門診醫藥費。
2、住院醫療
憑本人《醫療保險手冊》、《醫療保險醫療手冊》和醫保IC卡到本市定點醫院門診就診,確需住院的,由接診醫師填寫《住院治療申報審批表》,科主任簽字,經醫院醫???辦)核準,并按醫院要求個人預交住院自負費后,即可在醫院辦理住院手續。出院時個人只須交足醫藥費的自負部分,即可辦理出院結帳,其余部分由醫院同醫保結算。
3、突發性危重病搶救
可就近到公立醫院(可以是非定點醫院)搶救。在非定點醫院搶救的,市內應在24小時、外地72小時內(節假日順延)向市醫保處報告,并補辦住院申報審批手續。病情穩定后,須及時轉入定點醫院治療。
 
二、如何轉外地治療,異地安置、因公出差、外出探親期間的參保人員就診,如何管理?
1、凡因本市定點醫療機構醫療條件所限,需要轉外地治療的,必須由本市最高級別的醫院(含專科醫院)填寫《轉院申報審批表》,先由接診醫師提出轉診理由,經科主任同意,醫院醫保部門審查,主管業務院長簽字,報市醫保處批準后方可。轉外就醫醫藥費先由患者全額墊付,出院后及時回本地報賬。
2、戶口遷移到外地或外地居住1年以上并辦好暫住證的退休人員可辦理異地安置手續。從辦好手續的次月起,因病須在安置地所選定點醫院住院者,應在三日內將住院病人情況以電話或書面形式報市醫保處備案,醫療費由個人先墊付,年度內回邵陽報賬,報銷比例與在邵陽市定點醫院住院相同;若在非原選定醫院住院,報銷比例按非定點醫院計。
3、參保人員因公出差或到外地探親期間,因突發性疾病,且病情嚴重需在外地住院者,參保單位或個人應在三日內攜《醫療保險手冊》、住院申請報告(報告內容應包括病人基本情況、外出原因、發病情況、所住醫院等級等)、診斷證明及費用預算等資料到醫保處辦理申報審批手續,病情穩定后及時轉回本地定點醫院。
4、以上三種情況醫療終結后,攜《醫療保險手冊》、經批準的《轉院申報審批表》(或住院申請報告)、住院病歷中的出院記錄(或出院小結)的復印件(須醫院蓋章)、有效發票、醫藥費用匯總清單(須醫院蓋章),于本醫保年度內的正常工作日(除每周五下午)到市醫保處報賬。未經批準自行轉外就醫所發生的醫療費不予報銷。
 
三、改制單位的醫保待遇如何規定?單位參保后因故停保怎么處理?
l、經市政府批準的破產改制單位中的退休、退養、協保人員一次性向市醫保處足額繳納基本醫療保險費和個人每年度繳納100元的大病互助費后(每年沒有及時繳納大病互助費的將停止其醫保待遇),從辦理好參保手續、領取《醫療保險手冊》的下月起,按政策規定享受住院醫療保險和大病互助待遇,但不建個人帳戶,不報銷門診費用。
2、參保單位和個人必須按時足額繳納醫療保險費,才能享受相應的醫保待遇。參保單位和個人當月未按時足額繳納醫療保險費的,從下月起停止享受醫療保險待遇。復保時,按湘勞社發[2003]95號文件規定辦理。即辦理確認停保手續的單位和個人復保后,自補繳費用后的下月起享受醫保待遇;停保期間所發生的醫療費,統籌基金不予支付,且統籌基金不劃個人帳戶。若連續45天未履行繳費義務,且未辦理停保手續的,視為無效停保。對無故停保的單位和個人,除按前述規定辦理外還需按停保時間按日加收0.5‰滯納金,且自補繳費用之日起60天后方可享受醫保待遇。
3、所有用人單位應依法及時參保。凡超過政策規定的參保期以后來參保的單位,一律設立三個月的醫療等待期,即:自辦好參保手續的下月1日起,三個月后才可享受醫保待遇。由于本人原因未同單位一起參保的個人,以后來參保,須從單位參保之日起補繳醫保費,并自補繳費用三個月后方可享受醫保待遇,之前所發生的醫療費,醫?;鴆揮柚Ц?。
五、那些單位有個人帳戶,個人帳戶由哪幾部分構成?
l、那些單位有個人帳戶
按7%+2%費率繳費的單位,其參保人員建立個人帳戶。未按7%+2%費率繳費的單位(包括困難企業、改制企業及靈活就業參保人員等)不建立個人帳戶。
個人帳戶資金按月注入醫保IC卡,其用途主要是支付醫保定點醫療機構門診醫療費及到醫保協議零售藥店購藥,也可支付住院費用中的個人負擔部分。
2、個人帳戶構成
一是職工個人按上年度本人工資總額2%繳納的基本醫療保險費全部進入個人帳戶;二是單位繳納的基本醫療保險費中以參保人的年齡分段,按下述比例劃入個人帳戶,即:①、45歲及以下的,按本人上年度工資總額的0.7%劃入;②、46歲及以上到退休前的,按本人上年度工資總額的1.2%劃入;③、退休人員按單位上年度職工平均工資的3.4%劃入,但本人退休費高于所在單位上年度職工平均工資的,按本人上年度退休費的3.4%劃入;三是單位為其交納的個人帳戶鋪底資金;四是個人帳戶的利息收入。個人帳戶的本金和利息為個人所有,可以結轉使用和依法繼承,調出統籌地區可以辦理轉移。
 
六、統籌基金支付的起付標準和最高支付限額是多少?
1、“起付標準”是參保人員的住院醫療費發生到一定額度時,統籌基金才開始支付費用的起點標準(也叫“起付線”)。從2011年7月1日起,一個醫保年度內起付次數為三次,第四次及以后住院不再設起付線。具體標準為,三甲醫院首次住院的起付標準為700元,以后每次住院的起付標準均為400元,全年最多不超過3次;三乙、二甲醫院首次住院的起付標準為 600元,以后每次住院的起付標準均為300元,全年最多不超過3次;二乙及以下級別醫院首次住院的起付標準為500元,以后每次住院的起付標準均為200元,全年最多不超過3次。尿毒癥(血透、腹透)、腎排異、肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤的門診放化療等大額費用特殊門診病人,每個醫保年度內享受特門待遇時,只負擔首次起付標準。今后,每年的起付標準將根據上年度的職工年平均工資水平適時進行調整。
2、最高支付限額是指參保人員在一個醫保年度內住院費用累計進入醫保統籌基金支付范圍的最大限額,(即“封頂線”)。分基本醫療保險最高支付限額和大病醫療互助最高支付限額兩個最高支付限額,基本醫療保險最高支付限額2011年7月1日起調整為6萬元,即:年度內醫療費累計在6萬元以下時,由基本醫療保險支付費用;大病醫療互助最高支付限額2009年7月1日起調整為20萬元,即:年度內醫療費累計在6萬元至20萬元之間的,由大病醫療互助支付費用。
 
七、住院費中哪些可以列入醫保報銷范圍?哪些屬于個人自負?
1、符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準目錄(以下簡稱三大目錄)的可以列入報銷范圍。報銷時分全列入和按比例列入。
2、個人自負部分包括:
(1)按政策先自付部分:
A.未進藥品目錄的藥品須全額自費;
B.藥品目錄內的乙類藥須先按一定比例自付;
C.診療項目目錄中明確規定醫?;鴆恢Ц斗延玫惱锪葡钅啃敫鋈巳鈄苑?,如:掛號費、各種美容、各種健康體檢、各種預防、醫療鑒定及咨詢,部分高新醫療設備進行的檢查和治療(如PET)、各種康復性器具和自用的治療器械等的費用需全額自費;
D.診療項目目錄中規定的醫?;鷸恢Ц恫糠址延玫惱锪葡钅啃胂勸匆歡ū壤愿叮喝鏑T、核磁共振等檢查費先按30%自付,腹腔鏡手術費先按20%自付,體內放置材料限額以外的全自付等;
3、凡因非疾病原因,如工傷、生育、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、自殘、自殺、交通、醫療事故等原因發生的醫療費,醫療保險不支付費用。
八、醫療保險支付額度內的醫藥費報銷的比例是多少?
自2009年7月1日起,市本級醫療保險對進報銷范圍的住院醫療費,按下述比例報銷:
 
就診醫院 醫院等級 醫保報銷比例
起付標準 基本醫療 大病互助
在職 退休 在職 退休
本市內定點醫院 三甲 0% 85% 90.2% 85% 90.2%
三乙、二甲 0% 90% 93.5% 90% 93.5%
二乙及以下級別 0% 93% 95.4% 93% 95.4%
省內定點醫院 所有級別 0% 80% 80.0% 80% 80.0%
省外定點醫院 所有級別 0% 70% 70.0% 70% 70.0%
非定點醫院搶救治療 所有級別 0% 70% 70.0% 70% 70.0%

目前我市各定點醫療機構醫院等級:
三甲醫院:中心醫院
三乙、二甲醫院:一人民醫院、邵陽正骨醫院、中醫院、中西結合醫院、醫專附屬醫院、二人民醫院
二乙及以下級別醫院:市精神病醫院、寶慶精神病醫院、疾病預防控制中心、婦幼保健院、老科協中山醫院、湘運職工醫院、汽制職工醫院、物勘院職工醫院、四公司職工醫院、二紡機職工醫院
目前我市省內定點醫院:湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省腫瘤醫院、省人民醫
院、省中醫學院附屬一醫院、省腦科醫院、解放軍163醫院、湖湘中醫腫瘤醫院
九、生育保險有哪些規定?
1.所有用人單位,應當參加生育保險。生育保險費與基本醫療保險費一起按月征繳。欠繳生育保險費的單位和個人,其生育保險待遇和基本醫療保險待遇將一并中斷。
2、生育保險參保人員懷孕20周后,所在單位的醫保經辦人應持《生育證》、《孕產婦保健手冊》、夫妻雙方參加生育保險的證明及申報審批表等材料到醫保處備案,并選擇確認今后接受醫療服務的醫院。
3、參保孕婦憑醫保處已審批的申報審批表及《孕產婦保健手冊》到所選定的醫院享受規定的免費產前檢查及分娩。
4.產假規定:女職工正常生育,法定產假90天。有下列情形的,還可以按照下列規定享受生育津貼:難產的,增加產假15天;多胞胎生育的,每多生育一個孩子,增加產假15天;晚育的,增加產假30天;產假期間領取《獨生子女父母光榮證》的,增加產假30天。
5.生育津貼和生育補助標準:在規定產假期內,由發工資變更為享受生育津貼,女職工每天生育津貼標準為上年度本單位職工月平均繳費工資除以30天之商,生育津貼低于本人工資標準的,由用人單位補足。
6.參加生育保險單位的男職工的配偶(無工作單位)生育第一胎(不含終止妊娠),并符合計劃生育、婚姻法等規定,在產假期內領取了《獨生子女父母光榮證》的,由生育保險統籌基金給付一次性生育補助,補助標準為同類分娩方式醫療費支付標準的50%。
7.因犯罪、酗酒、自傷、他傷、責任事故等造成妊娠終止的醫療費用,生育保險基金不予支付。


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    標簽:  醫院結帳   轉外地治療

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